Les nouveaux anticoagulants oraux NOAC
Les nouveaux anticoagulants sont des molécules ayant une action directe sur les facteurs de la coagulation (X ou II). Ils ne nécessitent pas de monitoring car ils ont en principe une réponse prévisible (données pharmacocinétiques et pharmacodynamiques connues) et une fenêtre thérapeutique large. Cependant, suivant la fonction rénale, hépatique, le poids du patient, la compliance, les interactions médicamenteuses, un acte invasif urgent, etc., il peut être nécessaire de doser ces substances.
Les deux premiers anticoagulants directs mis sur le marché étaient le Rivaroxaban et le Dabigatran. D’autres ont suivis tels que l’Apixaban, inhibiteur du facteur Xa. Il n’existe pas, pour l’instant, d’antidote de ces molécules.
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Rivaroxaban (Xarelto ®) |
Apixaban (Eliquis ®) |
Dabigatran (Pradaxa ®) |
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Mode d’action |
Inhibition du facteur Xa libre et lié |
Inhibition du facteur Xa libre et lié |
Inhibition du facteur IIa libre et lié |
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Type d’inhibition |
Directe, sélective, compétitive et réversible |
Directe, sélective et réversible |
Directe, sélective et réversible |
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Biodisponibilité orale |
80 – 100 % |
50% |
3 – 7 % |
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Liaison aux protéines plasmatiques |
92 – 95 % |
87% |
35% |
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T ½ |
5h – 9h 11h – 13h (personnes âgées) |
12h |
14h – 17h |
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Elimination |
50% inchangé, 50% métabolites inactifs |
25% métabolites inactifs, 27% inchangé |
100% inchangé ou métabolites actifs |
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Voie d’élimination |
33% rénale 70% hépatique |
27% rénale 70% hépatique et intestinale |
80% rénale 20% hépatique |
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Tmax |
2h – 4h |
3h – 4h |
2h – 6h |
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Dosage |
1 x / jour |
2 x / jour |
2 x / jour |
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Substrat |
CytP450, P-gp |
CytP3A4, P-gp |
P-gp |
Effets sur les tests de coagulation
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Rivaroxaban |
Apixaban |
Dabigatran |
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TCA |
↗ |
(↗) |
↗↗ |
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Temps de Quick |
↗↗ |
↗ |
↗ |
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Temps de thrombine |
= |
= |
↗↗↗ |
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Temps de thrombine dilué |
(↘) |
= |
↗↗ |
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Activité anti-Xa |
↗↗ (augmentation de 10% / 100 µg/l) |
/ |
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Fibrinogène |
= |
= |
= |
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D_dimères |
= |
= |
= |
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Activité anti-IIa |
= |
= |
↗↗ |
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Anticoagulant lupique (DRVVT) |
faux positifs possibles |
faux positifs possibles |
faux positifs possibles |
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Facteurs de coagulation |
(↘) |
(↘) |
(↘) |
Tous les réactifs ne sont pas influencés de la même façon par les différents anticoagulants.
Rivaroxaban
Il n’existe pas de données associant un changement de TQ à un risque de saignement. Un TQ allongé montre tout au plus une prise récente d’anticoagulant (dans les 7 heures).
En screening : utilisation du TQ = prise ou non du Rivaroxaban (résultats semi-quantitatifs : infra-thérapeutique, thérapeutique ou supra-thérapeutique).
En dosage : activité anti-Xa chromogénique.
Dabigatran
Le TCA indique si il y a prise ou non de Dabigatran (résultats semi-quantitatifs : infra-thérapeutique, thérapeutique ou supra-thérapeutique).
Un temps de thrombine normal indique qu’il n’y a pas d’effet anticoagulant.
Le Dabigatran a peu d’effets sur le TQ.
En dosage : temps de thrombine dilué.
Apixaban
Ni le PTT ni le TCA ne peuvent être utilisés pour détecter la présence d’Apixaban. En effet, ces paramètres peuvent demeurer normaux à des concentrations d’Apixaban de 100 à 200 ng/ml.
En dosage : activité anti-Xa.
